Est-ce que cet essai clinique est valide?

Le laser à basse énergie est-il un traitement efficace pour l’épicondylite? Est-ce que les programmes d’étirements empêchent le développement des contractures après une attaque cérébrale? Est-ce que l’utilisation des “flutter” peut réduire les complications respiratoires postopératoires? Des réponses rigoureuses à ces questions peuvent être fournies par des essais cliniques correctement conçus et correctement mis en œuvre. Malheureusement la littérature contient à la fois des essais bien menés qui donnent des conclusions valides et des essais mal conduits qui tirent des conclusions incorrectes; le lecteur doit pouvoir distinguer les deux. Ce cours pratique décrit les points clés (ou “filtres méthodologiques”) que doit contenir un essai clinique pour être jugé comme valide.

Certaines études qui prétendent déterminer l’efficacité des traitements de physiothérapie regroupent simplement quelques sujets avec un état particulier et effectuent des mesures avant et après le traitement. Si les sujets s’améliorent au cours de la période de traitement, il est déclaré que le traitement est efficace. Les études qui utilisent ces méthodes fournissent rarement les preuves satisfaisantes de l’efficacité du traitement parce qu’il est rarement certain que les améliorations observées soient dues au traitement et non pas à des variables externes telles que l’évolution normale de la maladie, la régression statistique (qui est un phénomène statistique par lequel les gens deviennent moins “extrêmes” avec le temps simplement en raison de la variabilité de leur état), l’effet placebo, ou l’effet de “Hawthorne” (où les sujets rapportent des améliorations parce qu’ils pensent que c’est ce que l’investigateur veut entendre). La seule voie satisfaisante pour éviter ces pièges (remettant en cause la validité d’une étude) est d’avoir un groupe contrôle. La comparaison s’effectue alors entre les résultats des sujets qui ont reçu le traitement et les sujets qui n’ont pas reçu le traitement.

La logique des études contrôlées est que, en moyenne, les variables extérieures devraient agir autant sur les groupes traités que sur les groupes contrôles (témoins), de sorte toute différence entre les groupes à la fin de l’expérience devrait être due au traitement. A titre d’exemple, nous savons tous que la plupart des cas de lombalgie aiguë s’améliorent spontanément et rapidement, même en l’absence de traitement; ainsi, montrer que les sujets s’améliorent dans le temps avec un traitement ne peut pas constituer la preuve de l’efficacité du traitement. Une étude contrôlée prouvant que les sujets traités vont mieux que les sujets témoins constituerait une preuve plus forte attestant que l’amélioration est liée au traitement, parce que l’évolution normale de la maladie devrait s’être produite à la fois dans les groupes traités et témoins. L’observation qui montre que le groupe traité va mieux que le groupe témoin suggère que quelque chose de plus que l’évolution naturelle de la maladie s’est produit pour que les sujets aillent mieux. Notez que, dans une étude contrôlée, le groupe contrôle n’a pas besoin de ne pas recevoir de traitement. Souvent, dans des essais contrôlés, la comparaison s’effectue entre un groupe contrôle qui reçoit le traitement habituel et un groupe expérimental qui reçoit le traitement habituel plus le traitement étudié. Parfois, certains essais thérapeutiques comparent un groupe contrôle qui reçoit le traitement habituel avec un groupe expérimental qui reçoit une nouvelle thérapie.

Il faut savoir que les groupes contrôles assurent uniquement la protection contre les biais liés à des variables externes pour autant que les groupes traités et contrôles soient semblables. C’est seulement lorsque les groupes traités et contrôles sont en tous points semblables (mis à part le fait d’être ou non traité) que les résultats peuvent être sûrs, et que les différences entre les groupes à la fin de l’étude sont dues au traitement. Dans la pratique, ceci est réalisé en répartissant de manière aléatoire la population disponible dans le groupe traité ou le groupe contrôle. Ceci assure que les facteurs extérieurs tels que l’évolution naturelle de la maladie ont un effet à peu près identique dans les groupes traités et contrôles. En effet, quand les sujets sont répartis de manière aléatoire dans les groupes, les différences entre le traitement et le groupe contrôle peuvent seulement être dues au traitement ou à la chance, et il est possible d’éliminer la chance si les différences sont suffisamment grandes – c’est ce que font les statistiques. Notez que c’est la seule voie pour assurer que les groupes traités et contrôles sont comparables. Il n’y a aucune alternative véritablement satisfaisante à la répartition aléatoire.

Même lorsque des sujets sont aléatoirement répartis dans les groupes, il est nécessaire de s’assurer que l’effet (ou le manque d’effet) du traitement n’est pas déformé par un “biais d’observateur”. Ceci est lié au fait que la croyance de l’investigateur dans l’efficacité d’un traitement peut inconsciemment dévier la mesure des résultats thérapeutiques. La meilleure protection est assurée en “aveuglant l’observateur” et ainsi en s’assurant que l’examinateur qui mesure les résultats ne sait pas si le sujet recevait ou ne recevait pas le traitement. Il est généralement souhaitable que le patient et le thérapeute soient également “en aveugle”. Quand des patients sont en aveugle, vous savez que l’effet apparent de la thérapie n’a pas été produit par l’effet placebo ou l’effet de Hawthorne. Rendre aveugle les thérapeutes vis-à-vis de la thérapie qu’ils appliquent est souvent difficile voire impossible, mais dans les études où les thérapeutes sont en aveugle vis-à-vis de la thérapie (comme, par exemple, dans les essais sur le laser à basse énergie où le dispositif peut produire le laser ou une lumière colorée, et que le thérapeute ne sait pas ce qu’il applique), vous pouvez être sûr que les effets du traitement n’ont pas été produits par l’enthousiasme des thérapeutes pour le traitement, mais plutôt par la thérapie elle-même.

Il est également important que peu de sujets abandonnent pendant l’essai (les “perdus de vue” ou “drop-out”). Car les abandons peuvent sérieusement déformer les résultats de l’étude. Un véritable effet thérapeutique pourrait être masqué si les sujets du groupe témoin dont la situation empire au cours de la période de l’étude abandonnent l’étude pour rechercher un autre traitement. En effet, ceci amènerait le groupe contrôle à avoir des résultats meilleurs qu’ils ne le sont réellement. Inversement, si le traitement faisait empirer l’état de santé de quelques sujets et que ces sujets quittaient l’étude, le traitement apparaîtrait plus bénéfique qu’il ne l’est réellement. Pour cette raison, les abandons représentent toujours une incertitude dans la validité d’un essai clinique. Naturellement, plus il y a d’abandons, plus l’incertitude est grande – un principe de base approximatif établi que, si plus de 15 % des sujets abandonnent une étude, l’étude est potentiellement sérieusement biaisée. Quelques auteurs ne répertorient tout simplement pas le nombre d’abandons. En accord avec le principe scientifique établi qui déclare coupable tant que l’innocence n’est pas prouvée, ces études doivent être considérées comme potentiellement biaisées.

Pour résumer, les essais cliniques valides sont:

• randomisés avec répartition aléatoire des sujets dans le groupe traité et le groupe contrôle
• avec un examinateur en aveugle, et si possible les patients et les thérapeutes également en aveugle
• avec peu de “perdus de vue”.

La prochaine fois que vous lirez un essai clinique d’un traitement de physiothérapie, demandez-vous si l’essai répond à ces critères. En règle générale, les essais qui ne satisfont pas ces critères peuvent être incorrects et ne devraient pas être retenus pour constituer des preuves fortes de l’efficacité (ou de l’inefficacité) d’un traitement. Les essais qui remplissent ces critères devraient être lus soigneusement et leurs résultats devraient être gravés dans votre mémoire!

Si vous voulez lire d’autres documents sur les moyens d’évaluer la validité d’un essai, essayer:

Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ (1993). User’s guide to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention: A. Are the results of this study valid? JAMA 270:2598-2601.