I risultati di questo studio sono validi?

Il laser a bassa energia è un trattamento efficace per l’epicondilite omerale? I programmi di stretching prevengono l’insorgenza di contratture nel paziente con stroke? L’impiego del “triflo” riduce le complicazioni respiratorie postoperatorie? Risposte rigorose a tali domande possono essere fornite solo da studi clinici correttamente disegnati e realizzati. Sfortunatamente in letteratura si trovano sia studi ben condotti che forniscono conclusioni valide sia studi mal condotti che forniscono conclusioni non valide. Il lettore deve essere in grado di distinguere tra le due. Questa guida descrive gli elementi chiave (o “filtri metodologici”) che conferiscono validità agli studi clinici.

Alcuni studi che hanno l’obiettivo di indagare l’efficacia di un trattamento fisioterapico si limitano esclusivamente a raggruppare soggetti con una particolare malattia misurandone la gravità prima e dopo il trattamento. Se al termine del trattamento i soggetti riportano dei miglioramenti, il trattamento viene definito efficace. Studi di questo tipo è raro che riescano a fornire evidenze soddisfacenti sull’efficacia del trattamento perché è difficile attribuire al trattamento il miglioramento osservato, che potrebbe invece dipendere da altre cause come il recupero spontaneo, la regressione statistica (un fenomeno statistico secondo il quale, con il passare del tempo, le persone diventano meno “estreme” semplicemente come risultato della variabilità delle loro condizioni), l’effetto placebo, o l’effetto “Hawthorne” (i soggetti riferiscono miglioramenti perché pensano che essi riflettano ciò che l’investigatore desidera). L’unico modo soddisfacente per cercare di affrontare queste minacce alla validità di uno studio è rappresentato dall’inserimento di un gruppo di controllo. In questo caso si potrà condurre un confronto tra i risultati ottenuti dal gruppo trattato con quelli ottenuti dal gruppo non trattato.

Il razionale degli studi controllati consiste nel fatto che, mediamente, le variabili esterne dovrebbero agire allo stesso modo sia nel gruppo di trattamento che nel gruppo di controllo, cosicché, al termine dello studio, ogni differenza eventualmente riscontrata fra i due gruppi possa essere attribuita esclusivamente al trattamento. E’ ampiamente noto, ad esempio, che la maggior parte delle lombalgie acute si risolvono spontaneamente e rapidamente, anche in assenza di trattamento; pertanto la mera osservazione di un miglioramento a seguito di un intervento terapeutico non costituisce una prova di efficacia del trattamento. Uno studio controllato che mostrasse come i soggetti trattati andassero molto meglio di quelli non trattati costituirebbe una ben più forte dimostrazione dell’efficacia del trattamento; questo perchè il recupero spontaneo si sarebbe eventualmente verificato in entrambi i gruppi. L’osservazione che i soggetti trattati migliorano maggiormente rispetto ai soggetti del gruppo di controllo suggerisce che a far migliorare i soggetti è stato “qualcosa” in più del recupero spontaneo. E’ da notare che, in uno studio controllato, il gruppo di controllo non deve necessariamente non ricevere alcun trattamento. Spesso, negli studi controllati, il confronto è fra un gruppo di controllo che riceve il trattamento tradizionale ed un gruppo sperimentale che riceve, oltre al trattamento tradizionale, il nuovo trattamento. In alternativa, altri studi confrontano un gruppo di controllo che riceve il trattamento tradizionale con un gruppo sperimentale che riceve la nuova terapia.

E’ importante sottolineare che i gruppi di controllo proteggono dagli effetti confondenti dovuti alle variabili esterne, nella misura in cui il gruppo di trattamento e quello di controllo sono simili fra loro. Solo quando il gruppo di trattamento e quello di controllo sono paragonabili per ogni variabile che potrebbe influire sul risultato finale (a parte, ovviamente, il trattamento oggetto di studio), lo sperimentatore può essere certo che le differenze fra i gruppi alla fine dello studio siano dovute effettivamente al trattamento. In pratica questo obiettivo lo si raggiunge assegnando in maniera casuale (randomizzata) i soggetti dello studio al gruppo di controllo ed al gruppo di trattamento. Così si ha la garanzia che fattori esterni come il grado di recupero spontaneo, abbiano, approssimativamente, la stessa influenza sui due gruppi. Infatti, quando i soggetti sono assegnati in maniera randomizzata ai due gruppi, le differenze fra il gruppo di trattamento e quello di controllo possono essere dovute esclusivamente al trattamento o al caso ed è possibile eliminare l’effetto del caso se le differenze sono abbastanza grandi- e questo è quello che fanno i test statistici. E’ importante sottolineare come la randomizzazione sia l’unico modo per assicurare la comparabilità fra gruppo di trattamento e gruppo di controllo. Non esistono alternative realmente valide all’assegnazione randomizzata.

Anche quando i soggetti sono assegnati ai gruppi in modo causale, è necessario assicurarsi che l’effetto (o la mancanza dell’effetto) del trattamento non sia distorto da “errori dell’osservatore”. Con questo ci si riferisce alla possibilità che la convinzione del ricercatore sull’efficacia di un trattamento possa inconsciamente distorcere la misurazione del risultato clinico. La protezione migliore è data dalla “cecità” dell’osservatore – garantita assicurandosi che la persona che misura i risultati clinici non sappia se il soggetto abbia ricevuto o meno il trattamento sperimentale. È generalmente preferibile che anche il paziente e i terapisti siano “ciechi”. Quando anche i pazienti sono “ciechi” si può essere ragionevolmente sicuri che l’effetto osservato non dipenda dall’effetto placebo o dall’effetto “Hawthorne”. Rendere “ciechi” i terapisti alla terapia che stanno praticando è spesso difficile o impossibile, ma negli studi in cui vi si riesce (ad esempio negli studi sui laser a bassa energia: lo strumento emette comunque una luce colorata, ma il terapista non è a conoscenza se in quel momento sta erogando luce laser o meno), i risultati ottenuti si possono attribuire alla terapia e non, invece, all’entusiasmo e alle aspettative del terapista verso la terapia stessa.

E’ anche importante che solo pochi soggetti interrompano la loro partecipazione (“drop-out”) nel corso dello studio. Questo perché gli eventuali abbandoni possono seriamente distorcere i risultati finali dello studio. L’effetto reale di un trattamento può essere oscurato se i soggetti del gruppo di controllo che sono peggiorati durante lo studio, lo abbandonano alla ricerca di una terapia efficace; questo farebbe apparire la media dei risultati del gruppo di controllo (residuo) migliori di come effettivamente sono. Per questo motivo gli abbandoni minano sempre la validità di uno studio clinico. Naturalmente, maggiori sono gli abbandoni, maggiore è l’incertezza. Una regola empirica suggerisce che la validità di uno studio sia da considerare seriamente pregiudicata quando gli abbandoni superano il 15% dei soggetti. Alcuni autori, semplicemente, non riportano il numero degli abbandoni. Secondo il principio scientifico di “colpevole fino a provata innocenza”, questi studi non andrebbero considerati potenzialmente non validi.

Riassumendo, studi clinici validi devono:

• assegnare in modo randomizzato i soggetti al gruppo di trattamento e a quello di controllo
• rendere “ciechi” gli osservatori e, possibilmente, i terapisti e i pazienti
• avere pochi abbandoni.

La prossima volta che leggerai uno studio clinico su un trattamento fisioterapico, chiediti se lo studio possiede queste caratteristiche. Come regola generale, gli studi che non soddisfano questi criteri di validità non dovrebbero essere considerati validi e non dovrebbero essere considerati come forti evidenze dell’efficacia (o inefficacia) di un trattamento. Gli studi che soddisfano questi criteri dovrebbero essere letti attentamente e i loro risultati mandati a memoria!

Se volete leggere ulteriori informazioni su come valutare la qualità uno studio, provate:

Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ (1993). User’s guide to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention: A. Are the results of this study valid? JAMA 270:2598-2601.