Esse estudo é válido?

Laser seria um tratamento efetivo para epicondilite lateral? Programas de alongamento previnem o desenvolvimento de contratura em pacientes que tiveram acidente vascular cerebral? O uso de flutter reduz complicações pulmonares pós-operatórias? Respostas rigorosas para essas questões só podem ser dadas através de um estudo clínico propriamente delineado e implementado. Infelizmente a literatura médica possui tanto estudos bem delineados com conclusões válidas quanto estudos mal delineados com conclusões inválidas. O leitor precisa ter condições de dintinguir esses dois tipos de estudo. Esse tutorial descreve pontos centrais de estudos clínicos (ou “filtros metodológicos”) que conferem a validade dos mesmos.

Alguns estudos que supostamente determinam a eficácia de tratamentos de fisioterapia simplesmente recrutam um grupo de pacientes e medem a severidade da condição antes e após o tratamento. Se os voluntários melhoraram após o tratamento, é dito que o tratamento foi eficaz. Estudos que usam desses métodos raramente proporcionam uma evidência que o tratamento foi eficaz, uma vez que não é possível dizer que toda a melhora foi devida exclusivamente ao tratamento. Fatores como história natural, “regressão para a média”(um fenômeno estatístico que as pessoas se tornam menos “extremas” com o passar do tempo semplesmente devido a variabilidade do problema), efeitos placebo e efeitos “Hawthorne” (que sujeitos reportam melhoras, simplesmente para deixar os investigadores satisfeitos). A única maneira de lidar com esses problemas que ameaçam a validade do estudo é através da adoção de um grupo controle. Dessa forma uma comparação é feita entre os resultados dos pacientes que receberam o tratamento e os pacientes que não receberam o tratamento.

A lógica de estudos clínicos é que, na média, variáveis externas (como placebo, por exemplo) deveriam agir da mesma forma nos grupos intervenção e controle. Assim, qualquer diferença entre os grupos ao final do experimento se seria creditada ao tratamento. Por exemplo, é sabido que a maioria dos casos de dor lombar aguda se resolve expontaneamente e rapidamente, mesmo sem tratamento. Por isso, demonstrar que os sujeitos melhoraram após receber tratamento não constitui evidência de eficácia terapêutica. Um estudo clínico controlado que mostra que sujeitos que receberam o tratamento foram melhores que os controles constituirá melhor evidência que a melhoria ocorreu devido ao tratamento, porque a história natural deve ter ocorrido tanto no grupo intervenção, quanto no grupo controle. A observação que os sujeitos que receberam o tratamento melhoraram mais que os controles sugerem que alguma coisa maior que a “recuperação natural” fez que os sujeitos melhorassem. Note que num estudo controlado, o grupo “controle” não precisa ser um grupo sem tratamento. Geralmente, em estudos clínicos, a comparação é entre um grupo controle que recebeu terapia convencional e o grupo experimental recebeu o tratamento convencional mais o tratamento a ser investigado. Alguns estudos comparam tratamento convencionais e um grupo experimental que recebeu uma terapia nova.

Importante dizer que os grupos controle somente proporcionam proteção contra efeitos de variáveis externas se as características dos grupos tratamento e controle forem semelhantes. O pesquisador só pode se certificar que as diferenças entre os grupos ao fim do estudo se deveu ao tratamento somente se os pacientes dos grupos tratamento e controle são similares. Isso pode ser conseguido se a distribuição dos sujeitos for aleatória. Isso assegura que fatores externos como história natural terá o mesmo efeito nos grupos tratamento e controle. De fato, quando sujeitos são distribuídos em grupos, as diferenças entre as condições de tratamento e controle pode somente ocorrer devido ao tratamento ou ao acaso, e é possivel eliminar diferenças ao acaso através de testes estatísticos. Note que essa é a unica maneira de se assegurar a comparabilidade dos grupos tratamento e controle. Não existe nenhuma outra forma satisfatória alternativa para se distribuir sujeitos que não seja através de aleatorização.

Mesmo quando os sujeitos forem distribuídos aleatoriamente , é necessário assegurar que o efeito (ou falta do efeito) do tratamento não foi distorcido por viés de avaliação (ou observação). Isso porque existe a possibilidade que as crenças do investigador sobre a eficácia de determinado tratamento pode inconscientemente distorcer a medida dos resultados do tratamento. A melhor proteção seria “cegar” o avaliador, certificando-se que a pessoa que mediu os resultados não sabia se o sujeito fez ou não o tratamento. É geralmente desejável que os pacientes e terapeutas também sejam vedados. Quando os pacientes estão cegos, você se certifica que o efeito aparente da terapia não foi produzido por efeitos placebo ou Hawthorne. Cegar os terapeutas das terapias que os mesmos estão aplicando é difícil ou impossível, mas nos estudos que é possivel cegar os terapeutas (por exemplo em estudos de terapia a laser, que os laser emitem laser ou apenas uma luz colorida, mas o terapeuta não sabe qual é real), você pode saber que os efeitos da terapia não foram produzidos pelo entusiasmo do terapeuta ao invés dos efeitos da própria terapia.

É também importante que poucos ou nenhum sujeito discontinue a participação durante o estudo (drop out). Isso é devido porque os abandonos podem seriamente distorcer os achados do estudo. O efeito real do tratamento pode ser manipulado se, por exemplo, os participantes do grupo controle que pioraram durante o estudo e abandonaram o mesmo para procurar outro tratamento; isso faria que a média de resultados do grupo controle sejam melhores do que seria se os mesmos não descontinuassem a participação do estudo. Da mesma forma, se o tratamento causar a piora dos sujeitos e os mesmos saíram do estudo, o tratamento vai parecer mais eficaz do que seria. Por esse motivo, drop-outs sempre produzem incertezas na validade de um estudo clínico. Quanto mais drop-outs, maior será a incerteza. Via de regra se mais do que 15% dos sujeitos discontinuarem o estudo, os resultados do mesmo estará sériamente comprometido. Alguns autores simplesmente não reportam o número de drop-outs. Mantendo a visão científica de “culpado até que se prove ao contrário” esses estudos devem ser considerados inválidos.

Para sumarizar, estudos clínicos validos:

distribui aleatoriamente sujeitos em grupos de tratamento e controle
os avaliadores devem ser cegos, e preferencialmente os pacientes e terapeutas também deveriam estar cegos
ter poucos dropouts.

Na próxima vez que você ler um estudo clínico de um tratamento de fisioterapia, pergunte a você mesmo se o estudo possui essas características. Via de regra, os estudos que não satisfazem esses critérios podem ser considerados inválidos e não deveriam ser considerados como prova de forte evidência para a eficácia (ou ineficácia) de determinado tratamento. Os estudos que satisfazem esses critérios devem ser lidos com muito cuidado e os resultados devem ser memorizados para sempre!

Se você quiser ler mais sobre avaliação da validade de estudos clínicos, procure ler o seguinte texto:

Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ (1993). User’s guide to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention: A. Are the results of this study valid? JAMA 270:2598-2601.